公開日 2016年06月01日
最終更新日 2016年06月01日
健康や生活機能の状態を確認して利用できるサービスを調べるため、在宅介護支援センターの窓口で行います。
こちらのページでセルフチェックが行えますので、 自分の状態を確認してみましょう。
質問項目を読み、「はい」または「いいえ」を選択してください。
体重と身長は、それぞれ数値を入力してください。
このページはJavaScriptを使用しています。
ご使用のブラウザの設定で「JavaScriptを無効にする」に設定をしていると動作しません。
ブラウザの設定を「JavaScriptを有効にする」にしてからご使用ください。
また、ご使用のブラウザのバージョンによっては、正しく動作しない場合があります。
| NO | 質問項目 | 回答 | |
|---|---|---|---|
| 1 | バスや電車で1人で外出していますか | ||
| 2 | 日用品の買物をしていますか | ||
| 3 | 預貯金の出し入れをしていますか | ||
| 4 | 友人の家を訪ねていますか | ||
| 5 | 家族や友人の相談にのっていますか | ||
| 6 | 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか | ||
| 7 | 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか | ||
| 8 | 15分位続けて歩いていますか | ||
| 9 | この1年間に転んだことがありますか | ||
| 10 | 転倒に対する不安は大きいですか | ||
| 11 | 6カ月間で2～3kg以上の体重減少がありましたか | ||
| 12 | 身長cm 体重kg | BMI | |
| 13 | 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか | ||
| 14 | お茶や汁物等でむせることがありますか | ||
| 15 | 口の渇きが気になりますか | ||
| 16 | 週に1回以上は外出していますか | ||
| 17 | 昨年と比べて外出の回数が減っていますか | ||
| 18 | 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか | ||
| 19 | 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか | ||
| 20 | 今日が何月何日かわからない時がありますか | ||
| 21 | （ここ2週間）毎日の生活に充実感がない | ||
| 22 | （ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった | ||
| 23 | （ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる | ||
| 24 | （ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない | ||
| 25 | （ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする | ||
ここに結果が表示されます
出典：厚生労働省「基本チェックリスト」
